Depresión y diagnóstico: del manual al paciente

¿Cuál es la importancia de diagnosticar y de comunicar (o no) el diagnóstico? ¿Cómo se ven los criterios diagnósticos de la depresión según la mirada del paciente? En el siguiente texto vemos descriptiva y clínicamente la depresión y diagnóstico: del manual al paciente.

Si deseamos categorizar y distinguir lo que es “normal” o "sano" de lo que no, nos basamos en manuales diagnósticos los cuales entregan criterios para diagnosticar ciertas condiciones o trastornos. Desde mi perspectiva, un diagnostico no es más que el nombre que recibe un conjunto síntomas y signos presentados por alguien en un determinado momento, en el sentido de que debemos cuidar basarnos únicamente en esa categorización, generalizando a los pacientes. Cada diagnóstico se presenta distinto según el paciente. Si bien hay casos "de libro", los tratamientos nunca lo son. Además, todos presentamos síntomas en alguna medida, sin que esto alcance a configurar un diagnóstico como tal o calzando con más de alguno.

Nombrar y categorizar es necesario en ocasiones, pero para la psicoterapia no será el foco. ¿De qué manera integro el diagnóstico en la psicoterapia? El diagnóstico preciso entrega lineamientos y pronóstico para el tratamiento (especialmente desde lo psiquiátrico). Además, tener un diagnóstico claro permite ponerle nombre a lo que padecemos, externalizarlo, y comprender las razones detrás del sentir y actuar. En terapia tratamos el diagnóstico teniendo en cuenta que probablemente va a evolucionar o cambiar. Por eso hablamos de hipótesis diagnósticas y comprensivas. Por ej.: Puede ocurrir que tras la sintomatología depresiva se esconda otro trastorno o condición, que recién se hace evidente al eliminarse los síntomas depresivos agudos. También puede pasar que estemos viendo sintomatología depresiva y pensar inmediatamente en un trastorno depresivo, pero al poco tiempo, el paciente muestra un viraje hacia lo maníaco, lo cual nos hace cambiar el diagnostico a un trastorno bipolar. Así mismo, suelen confundirse rasgos de personalidad con síntomas, lo cual es importante distinguir para tener en cuenta en la psicoterapia.

No siempre hay un diagnóstico y tampoco se requiere uno para iniciar un proceso psicoterapéutico; hay que tener cuidado en sobrepatologizar o sobrediagnosticar. Es frecuente ver pacientes agobiados o con desesperanza frente a un diagnostico entregado en una sola sesión, o muy frustrados porque no les hace sentido lo que les dicen tener. El diagnóstico debiera ser un proceso, así como lo es la evaluación y la psicoterapia. ¡Cuántos pacientes vemos medicados y diagnosticados con depresión, cuando, al ahondar, detectamos que están atravesando un duelo y que, por lo tanto, su sintomatolgía es esperable y transitoria! El tratamiento psiquiátrico/farmacológico es un buen aliado de la psicoterapia y muchas veces fundamental, pero medicar en exceso o cuando no es estrictamente necesario "tapa" los síntomas creando una falsa sensación de cura. También puede ocurrir lo contrario, que un paciente lleve años sin un diagnóstico, creyendo ser él el problema "siempre he sido así" (irritable, melancólico, apático, etc.). Esta frase da cuenta que la persona se ha apropiado del síntoma, lo ha hecho suyo para poder convivir con él, sin ser consciente de lo perjudicial que puede ser. He ahí la importancia de ser evaluados, de conocer lo que padecemos, más allá del nombre que eso reciba.

El diagnóstico es un descubrimiento en conjunto que requiere ir acompañado de psicoeducación para evitar etiquetas y prejuicios, y para que el paciente el paciente no se refugie en él como “excusa” para no cambiar. La idea es trabajar en cómo es PARA MI estar con depresión y QUÉ PUEDO HACER YO con ello.

De acuerdo a los criterios diagnósticos (DSM V), un trastorno depresivo se caracteriza por:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes que han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: hay quienes expresan el ánimo deprimido desde la apatía o irritabilidad)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días. (Anhedonia: Incapacidad de disfrutar)

3. Cambios notorios en el peso sin hacer dieta, o cambios en el apetito (disminución y/o aumento del apetito casi todos los días).

4. Insomnio o hipersomnio.

5. Agitación o retraso psicomotor (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante). (No simplemente el autorreproche por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones.

9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas, recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. (Pueden manifestarse como pensamientos intrusivos, fantasías con respecto a morir, autolesiones o pensamientos respecto a dañarse).

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

¿Cómo suelen ser presentados los síntomas por los pacientes? Muchas veces los síntomas se esconden en algunas frases que describen mucho mejor cómo es vivir ese síntoma. Algunos ejemplos: -“A veces tengo ganas de no despertar más” “Me gustaría agarrar mis cosas y desaparecer” (Observación de ideas de muerte) - "No puedo levantarme, es como si me estuvieran aplastando sobre la cama". - "Todo me pesa" (descripción de la anergia, fatiga, desmotivación, etc.) - "Todo me da lata" "Nada me entretiene" (anhedonia) - "Me da lo mismo" "No me importa nada" "Estoy mejor solo" (apatía). La psicoterapia buscará, por tanto, subjetivar los síntomas y comprender a qué se debe la instalación de estos. También buscaremos maneras más sanas y adaptativas de lidiar con ellos. Y, a mediano largo plazo, nuestro objetivo será curarlos. El síntoma tiene una función que es instalarse como una manera de hacer frente el problema, sin resolverlo. El síntoma desde el psicoanálisis, no es el problema. Así como la fiebre, hay que controlarlo, pero es lo que nos muestra que hay un problema, y, por lo tanto, puede ser el punto desde donde comenzamos a trabajar.